عوامل موثر بر استحکام باند و دلایل شکست باندینگ

استحکام اولیه باند تنها یکی از شاخص های موفقیت ترمیم کامپوزیتی است.

آنچه از نظر بالینی اهمیت بیشتری دارد، پایداری اتصال در برابر بارهای اکلوزالی، تغییرات حرارتی، نفوذ آب، فعالیت آنزیمی عاج و تنش های ناشی از پلیمریزاسیون طی ماه ها و سال های بعد از درمان است.

رابط رزین و دندان یک ساختار ایستا نیست. لایه هیبرید، رزین نفوذ کرده در توبول ها و شبکه کلاژن دمینرالیزه شده همگی در محیط مرطوب دهان قرار دارند. تخریب تدریجی این اجزا می تواند با کاهش استحکام باند، تغییر رنگ مارجین، حساسیت پس از درمان، میکرولیکیج و در نهایت شکست ترمیم همراه باشد.

شواهد مطالعات آزمایشگاهی و بالینی نیز کاهش تدریجی یکپارچگی رابط رزین و عاج را در طول زمان تایید کرده اند.

عوامل موثر بر استحکام باند

کیفیت اچینگ و زمان اچ روی مینا و عاج

هدف اچینگ ایجاد سطحی با قابلیت نفوذ مناسب برای مونومرهای رزینی است، اما پاسخ مینا و عاج به اسید فسفریک یکسان نیست.

در مینا، اچ اسیدی با برداشت انتخابی مواد معدنی و ایجاد میکروپوروزیتی، انرژی سطحی را افزایش می دهد و امکان نفوذ رزین به نواحی میکرومکانیکی را فراهم می کند.

در بسیاری از پروتکل های بالینی، اچ مینا با اسید فسفریک برای حدود 15 ثانیه انجام می شود، هرچند زمان دقیق باید با نوع اسید، وضعیت مینا و دستور سازنده تطبیق داده شود.

مطالعات جدید نیز نشان داده اند که در برخی سیستم های Universal زمان های کوتاه تر می توانند باند قابل قبول مینا ایجاد کنند، بنابراین طولانی تر کردن اچ لزوما به معنی افزایش استحکام باند نیست.

رفتار عاج پیچیده تر است.

اسید فسفریک اسمیر لایر را حذف می کند، توبول ها را باز می کند و بخشی از هیدروکسی آپاتیت اطراف فیبریل های کلاژن را حل می کند. اگر عمق دمینرالیزاسیون از عمق نفوذ پرایمر و رزین بیشتر شود، بخشی از شبکه کلاژن در کف لایه هیبرید بدون حفاظت رزینی باقی می ماند. این ناحیه می تواند محل شروع نانولیکیج و تخریب هیدرولیتیک باشد.

به همین دلیل، در عاج اچ طولانی یا استفاده از اسید قوی بدون رعایت پروتکل سیستم باندینگ ممکن است نتیجه معکوس داشته باشد. ضخامت بیشتر لایه دمینرالیزه شده نیز الزاما با استحکام باند بیشتر همراه نیست.

رطوبت باقیمانده عاج؛ Wet Bonding در برابر Overdrying

کنترل رطوبت عاج یکی از حساس ترین مراحل سیستم های Etch-and-Rinse است. پس از اچ و شستشو، شبکه کلاژن دمینرالیزه شده باید ساختار فضایی خود را تا زمان نفوذ پرایمر حفظ کند.

خشک کردن بیش از حد عاج می تواند باعث نزدیک شدن و کلاپس فیبریل های کلاژن شود. در این شرایط فضای بین فیبریل ها کاهش می یابد و نفوذ مونومرهای رزینی محدود می شود.

نتیجه، هیبریداسیون ناقص و باقی ماندن کلاژن بدون پوشش رزینی است.

در مقابل، Wet Bonding به معنی باقی گذاشتن سطح عاج در وضعیت مرطوب کنترل شده است، نه وجود آب آزاد روی سطح. رطوبت بیش از حد نیز مشکل ساز است. آب اضافی می تواند پرایمر را رقیق کند، تبخیر حلال را مختل کند و جدایش فازی مونومرهای آب دوست و آب گریز را افزایش دهد.

بنابراین هدف ایجاد عاج براق و غرق در آب نیست. سطح باید فاقد آب تجمع یافته باشد، اما نباید به حدی خشک شود که کلاژن دمینرالیزه شده کلاپس کند. اهمیت این موضوع به نوع حلال سیستم، به ویژه وجود استون، اتانول یا آب، وابسته است.

نوع سیستم باندینگ؛ Total-Etch، Self-Etch و Universal

سیستم های Total-Etch یا Etch-and-Rinse امکان اچ موثر مینا با اسید فسفریک را فراهم می کنند و در صورت اجرای صحیح می توانند اتصال میکرومکانیکی مناسبی ایجاد کنند.

نقطه حساس آنها عاج است، زیرا کنترل زمان اچ، شستشو، رطوبت و نفوذ پرایمر مستقیما بر کیفیت لایه هیبرید تاثیر می گذارد.

در سیستم های Self-Etch، مونومرهای اسیدی به صورت همزمان سطح را دچار دمینرالیزاسیون کرده و به داخل آن نفوذ می کنند. این ویژگی احتمال ایجاد اختلاف شدید بین عمق دمینرالیزاسیون و عمق نفوذ رزین را کاهش می دهد.

با این حال، Self-Etch های ملایم معمولا روی مینای دست نخورده الگوی اچ ضعیف تری نسبت به اسید فسفریک ایجاد می کنند. به همین دلیل Selective Enamel Etching در بسیاری از شرایط انتخاب منطقی تری است.

Universal Adhesive ها امکان استفاده در حالت Self-Etch، Selective-Etch یا Etch-and-Rinse را فراهم می کنند. متاآنالیزها نشان داده اند که اچ اسید فسفریک می تواند استحکام اتصال Universal Adhesive ها به مینا را افزایش دهد، در حالی که عملکرد آنها روی عاج به اسیدیته سیستم، ترکیب شیمیایی و استراتژی اعمال بستگی دارد.

در انتخاب یک Universal Adhesive باید به استراتژی اچ پیشنهادی، مونومرهای عملکردی، حلال، نحوه اعمال و پروتکل کیور توجه شود.

برای مثال، باندینگ بیسکو All-Bond Universal امکان استفاده با پروتکل های Self-Etch، Selective-Etch و Total-Etch را دارد و انتخاب حالت مناسب باید بر اساس سوبسترای موجود و شرایط بالینی انجام شود.

نفوذ رزین در لایه هیبرید و تشکیل Resin Tags

پس از دمینرالیزاسیون، مونومرهای پرایمر و باند باید به ناحیه متخلخل عاج نفوذ کنند و فضای اطراف فیبریل های کلاژن را اشغال کنند. کیفیت این نفوذ تعیین کننده یکپارچگی لایه هیبرید است.

اگر حلال به طور کامل تبخیر نشود، ویسکوزیته رزین برای نفوذ مناسب نباشد یا شبکه کلاژن کلاپس کرده باشد، هیبریداسیون ناقص رخ می دهد.

در این شرایط ممکن است از نظر میکروسکوپی لایه هیبرید تشکیل شده باشد، اما بخش هایی از ماتریکس کلاژن همچنان فاقد پوشش رزینی باقی بمانند.

Resin Tags نیز در اثر ورود رزین به توبول های باز عاج ایجاد می شوند. طول یا تعداد Resin Tag ها به تنهایی معیار قابل اعتماد برای پیش بینی قدرت باند نیست. بخش مهم تر، نفوذ یکنواخت رزین در ماتریکس بین توبولی و ایجاد یک رابط بدون فضای نانومتری قابل نفوذ برای آب است.

آلودگی سطح به بزاق یا خون

آلودگی در مرحله باندینگ می تواند انرژی سطحی و قابلیت ترشوندگی سوبسترا را تغییر دهد. پروتئین ها و گلیکوپروتئین های بزاق روی سطح اچ شده جذب می شوند و می توانند نفوذ رزین را مختل کنند.

آلودگی خونی معمولا مشکل شدیدتری ایجاد می کند. پروتئین ها، سلول ها و ترکیبات موجود در خون می توانند سطح آماده شده را بپوشانند و دسترسی مونومرهای رزینی به مینا یا عاج را محدود کنند.

اثر آلودگی به زمانی که رخ داده بستگی دارد. آلودگی قبل از پرایمر، بعد از پرایمر یا بعد از پلیمریزاسیون باند پیامد یکسانی ندارد. در صورت آلودگی باید پروتکل پاکسازی بر اساس نوع سیستم باندینگ و دستور سازنده انتخاب شود. صرف خشک کردن بزاق یا خون معمولا معادل بازگرداندن سطح به وضعیت اولیه نیست.

ایزولاسیون با رابردم در ترمیم هایی که امکان آن وجود دارد، کنترل آلودگی را قابل پیش بینی تر می کند و حساسیت تکنیکی مراحل ادهزیو را کاهش می دهد.

زمان و شدت نور کیورینگ

پلیمریزاسیون ناکافی ادهزیو می تواند درجه تبدیل مونومرها، خواص مکانیکی لایه باند و مقاومت آن در برابر نفوذ آب را کاهش دهد.

شدت اسمی لایت کیور تنها متغیر مهم نیست. مقدار واقعی انرژی رسیده به سطح به شدت تابش، زمان تابش، فاصله نوک دستگاه از سطح، زاویه تابش، تمیزی لایت گاید و وضعیت خروجی دستگاه وابسته است. با افزایش فاصله لایت گاید، انرژی رسیده به ادهزیو کاهش می یابد و افزایش زمان تابش ممکن است برای جبران آن ضروری شود.

مطالعات روی ادهزیوها نشان داده اند که تغییر زمان و شدت تابش می تواند بر استحکام و پایداری باند اثر بگذارد. بنابراین استفاده از زمان کوتاه تر صرفا به دلیل توان اسمی بالای دستگاه، بدون تایید پروتکل سازنده، قابل توصیه نیست.

دلایل رایج شکست باندینگ

هیدرولیز لایه هیبرید در طول زمان

رابط رزین و عاج در محیطی غنی از آب قرار دارد. مونومرهای هیدروفیلیک می توانند آب جذب کنند و نفوذ آب به نواحی با پلیمریزاسیون ناقص یا نفوذ رزینی ناکافی را تسهیل کنند.

آب به مرور می تواند موجب تخریب هیدرولیتیک اجزای رزینی شود. همزمان، کلاژن هایی که به طور کامل توسط رزین محافظت نشده اند در معرض آنزیم های اندوژن عاج مانند Matrix Metalloproteinases قرار می گیرند.

فعالیت این آنزیم ها یکی از مکانیسم های شناخته شده تخریب تدریجی ماتریکس کلاژن در لایه هیبرید است.

نانولیکیج، جذب آب، تخریب رزین و تجزیه کلاژن می توانند به صورت همزمان پیش بروند. در نتیجه، باندی که در ارزیابی اولیه مناسب بوده است ممکن است در طول زمان افت قابل توجهی پیدا کند.

استرس انقباضی پلیمریزاسیون کامپوزیت

پلیمریزاسیون کامپوزیت با کاهش فاصله بین مونومرها و تشکیل شبکه پلیمری همراه است. اگر کامپوزیت در یک حفره محدود به چند دیواره باند شده باشد، این انقباض به صورت تنش به رابط ادهزیو منتقل می شود.

شدت تنش تنها تابع درصد انقباض نیست. هندسه حفره، C-Factor، مدول الاستیک کامپوزیت، سرعت پلیمریزاسیون، حجم ماده و میزان قابلیت تغییر شکل دیواره ها نیز نقش دارند.

اگر تنش ایجاد شده از ظرفیت تحمل رابط بیشتر شود، جداشدگی موضعی در مارجین یا کف حفره رخ می دهد. این نقص می تواند زمینه میکرولیکیج، حساسیت و تغییر رنگ مارجین را ایجاد کند.

کنترل حجم هر اینکریمنت، انتخاب ماده متناسب با موقعیت و رعایت پروتکل کیور از عوامل موثر در مدیریت این تنش هستند.

عدم تطابق ضریب انبساط حرارتی کامپوزیت و ساختار دندان

مینا، عاج و کامپوزیت در برابر تغییر دما رفتار ابعادی یکسانی ندارند. کامپوزیت های رزینی معمولا ضریب انبساط حرارتی متفاوتی نسبت به ساختار دندان دارند و مقدار این اختلاف به درصد و نوع فیلر و ماتریکس رزینی وابسته است.

تکرار سیکل های گرم و سرد می تواند تنش های دوره ای در رابط ایجاد کند. اگر رابط ادهزیو قبلا به دلیل پلیمریزاسیون ناقص، نانولیکیج یا هیبریداسیون ضعیف آسیب دیده باشد، این تنش های حرارتی می توانند گسترش نقص های موجود را تسریع کنند.

بنابراین تغییرات حرارتی معمولا به عنوان یک عامل مستقل عمل نمی کنند، بلکه در کنار خستگی مکانیکی و تخریب هیدرولیتیک بر دوام باند تاثیر می گذارند.

خطاهای بالینی رایج

بخش مهمی از شکست های زودرس باندینگ به اجرای پروتکل مربوط است. اچ ناقص مینا سطح کافی برای قفل شدگی میکرومکانیکی ایجاد نمی کند. اچ بیش از حد عاج نیز می تواند عمق دمینرالیزاسیون را فراتر از ظرفیت نفوذ رزین افزایش دهد.

Overdrying بعد از اچ می تواند شبکه کلاژن را کلاپس کند. در مقابل، باقی ماندن آب آزاد روی سطح باعث رقیق شدن پرایمر و اختلال در تبخیر حلال می شود.

زمان ناکافی برای اعمال فعال ادهزیو، Air Thinning نامناسب، باقی ماندن حلال، تماس نوک اپلیکاتور آلوده با سطح، آلودگی با بزاق یا خون و کیورینگ از فاصله زیاد نیز می توانند کیفیت رابط را کاهش دهند.

در Universal Adhesive ها نیز عبارت Universal نباید به معنی حذف محدودیت های تکنیکی تفسیر شود. رعایت دقیق دستور استفاده هر محصول همچنان تعیین کننده است.

توصیه بالینی برای کاهش شکست باند

دوام باند حاصل یک مرحله منفرد نیست. کیفیت سطح آماده شده، عمق دمینرالیزاسیون، وضعیت رطوبت عاج، نفوذ مونومرها، تبخیر حلال، پلیمریزاسیون ادهزیو و کنترل آلودگی باید به صورت یک زنجیره پیوسته مدیریت شوند. نقص در هر کدام از این مراحل می تواند ضعیف ترین نقطه رابط را ایجاد کند.

در مینا، اچ مناسب و به ویژه Selective Enamel Etching در کنار بسیاری از سیستم های Self-Etch و Universal می تواند اتصال قابل پیش بینی تری ایجاد کند. در عاج باید از اچ غیرضروری طولانی، خشک کردن شدید و باقی گذاشتن آب آزاد اجتناب شود.

اعمال ادهزیو باید دقیقا مطابق دستور سازنده انجام شود. زمان مالش فعال، Air Thinning، تعداد لایه ها و زمان تابش در محصولات مختلف یکسان نیست. خروجی لایت کیور نیز باید به صورت دوره ای کنترل شود و نوک دستگاه تا حد امکان نزدیک و عمود بر سطح قرار گیرد.

در نهایت، افزایش دوام ترمیم بیشتر از آنکه به افزایش عدد استحکام باند اولیه وابسته باشد، به ایجاد یک رابط یکنواخت، پلیمریزه شده و مقاوم در برابر نفوذ آب و تخریب کلاژن بستگی دارد. کنترل دقیق تکنیک بالینی همچنان مهم ترین متغیری است که دندانپزشک می تواند برای کاهش شکست زودرس و دیررس باندینگ مدیریت کند.

سایر مقالات ارزشمند سایت : توتال اچ در مقابل سلف اچ